KLUB DZIECIĘCY- PRZYZAKŁADOWE CENTRUM ZABAWY PDF Drukuj Email
Wpisany przez Piotr Brodowiak   
poniedziałek, 02 kwietnia 2012 14:26
loga_na_strone

                       KLUB DZIECIĘCY- PRZYZAKŁADOWE CENTRUM  ZABAWY                        

Łazy 42-450, ul. Brzozowa 19                                                         (data złożenia wniosku)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO KLUBU DZIECIĘCEGO

 

 ……………………………………………………...

(imię i nazwisko dziecka)

ur. ……………………PESEL………………….............

adres zam. ................................................................

  1.             DANE O RODZINIE DZIECKA

 

 

MATKA

 

 

OJCIEC

Imię

 
 

Nazwisko

 
 

Adres zamieszkania

 
 

 

 

 

Nazwa zakładu pracy 
 
 
 

 
 


 
………………………………….

Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej

 
 


 
……………………………………..

Pieczątka zakładu pracy, pieczątka i podpis osoby poświadczającej

UWAGI:
1.Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka.
2.Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub właściwe urzędy.

 

 

NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

MATKA

OJCIEC

Zakład pracy

Tel. komórkowy

 
 

Tel. domowy

 
 

  1.          DANE  O  SYTUACJI  RODZINNEJ  DZIECKA

 

1.Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego (zaznaczyć: □TAK /□ NIE)
2.Dziecko rodzica/opiekuna niepełnosprawnego (zaznaczyć: □TAK /□NIE)
3.Rodzina pod opieką MOPS(zaznaczyć: □TAK /□ NIE)

4. Rodzina pełna, oboje rodzice pracujący (zaznaczyć: □TAK /□ NIE)

4a. Inne uwagi o sytuacji rodzinnej dziecka……………………….........................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                          

  1.       OŚWIADCZENIE O POBYCIE DZIECKA W KLUBIE DZIECIĘCYM

1.Oświadczam, że dziecko będzie korzystało z opieki w Klubu od poniedziałku do piątku zgodnie z przyjętym harmonogramem pobytu.

2.Przyjmuję do wiadomości, że dziecko może być odbierane wyłącznie przez rodziców lub osoby pisemnie upoważnione przez opiekunów prawnych

3. Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w czasie pobytu dziecka w Klubie, z wyłączeniem leków.

 4. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i filmów nagrywanych podczas pobytu  dziecka w Klubie Dziecięcym w celu  ewaluacji, monitoringu, kontroli i promocji Klubu Dziecięcego- Przyzakładowego Centrum Zabawy

                                                                                                          …………………………..

(podpis rodzica lub opiekuna)

 

  1.       UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z KLUBU DZIECIĘCEGO

    Jako  pełnoprawny opiekun ......................................................................... ( imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka następujące osoby:

L.p.

   Imię i nazwisko osoby upoważnionej, adres zamieszkania, stopień pokrewieństwa

  1.

   2.

   3.

  1.          OŚWIADCZENIE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do Klubu Dziecięcego-Przyzakładowego Centrum Zabawy” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy  i funkcjonowania Klubu Dziecięcego- Przyzakładowego Centrum Zabawy ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r.  o Ochronie Danych Osobowych ) oraz wymaganych w ramach wsparcia EFS POKL Priorytet I Poddz.1.3.2

                                                                                .............................................................                                   ( podpis rodziców lub opiekunów)

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU

 

Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………….

Matka (imię i nazwisko) …………………………….. ………………….Wiek…………..

Wykształcenie ………………………………Zawód……………………………………

Ojciec  (imię i nazwisko) …………………………….. ………………….Wiek…………..

Wykształcenie ………………………………Zawód…………………………………..

Rodzeństwo (imiona i wiek) ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje (rok życia, rodzaj) ……………………..

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Informacje na temat ewentualnych uczuleń (na co, bądź na jakie potrawy, objawy uczuleń)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

* właściwe podkreślić

Czy dziecko*:

  1. Słyszy: dobrze/źle, inne…………………. Widzi: dobrze/źle, inne……………………
  2. Jest po opieką poradni specjalistycznej: tak/nie, jakiej ………………………………..

Samodzielność*

Potrafi samo się ubrać

Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych

Wymaga pomocy przy ubieraniu

Samo radzi sobie z jedzeniem

Trzeba je karmić

Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo

Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety

Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych

Inne uwagi dotyczące dziecka:

..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................  jedzenie*

Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.

Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść:

.................................................................................................................................................

Nie lubi jeść, jest „niejadkiem”.

Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie ...............................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….......

potrafi jeść samodzielnie

wymaga pomocy podczas posiłku

Spanie*

potrzebuje snu po posiłku

sypia dodatkowo w godzinach dopołudniowych

inne .............................

 

Zainteresowania, ulubione zabawy*

Lubi bawić się...............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Bardzo interesuje się....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

 

Inne informacje o dziecku

Prosimy o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne.

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………..

(podpis rodziców lub opiekunów)

  1.       DECYZJA O PRZYJĘCIU DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO-  PRZYZAKŁADOWEGO CENTRUM ZABAWY

Porozumienie Pracodawcy tak/nie

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                            …………………………..

Komisja w składzie:

                                                                                          1.

                                                                                          2.

*/ podkreślić odpowiedź lub udzielić jej pisemnie                                                                                          3.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zmieniony: poniedziałek, 02 kwietnia 2012 14:37