KLUB DZIECIĘCY- PRZYZAKŁADOWE CENTRUM ZABAWY |
Wpisany przez Piotr Brodowiak | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
poniedziałek, 02 kwietnia 2012 14:26 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
KLUB DZIECIĘCY- PRZYZAKŁADOWE CENTRUM ZABAWY Łazy 42-450, ul. Brzozowa 19 (data złożenia wniosku) KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLUBU DZIECIĘCEGO
……………………………………………………... (imię i nazwisko dziecka) ur. ……………………PESEL…………………............. adres zam. ................................................................
UWAGI:
NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
1.Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego (zaznaczyć: □TAK /□ NIE) 4. Rodzina pełna, oboje rodzice pracujący (zaznaczyć: □TAK /□ NIE) 4a. Inne uwagi o sytuacji rodzinnej dziecka………………………......................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.Oświadczam, że dziecko będzie korzystało z opieki w Klubu od poniedziałku do piątku zgodnie z przyjętym harmonogramem pobytu. 2.Przyjmuję do wiadomości, że dziecko może być odbierane wyłącznie przez rodziców lub osoby pisemnie upoważnione przez opiekunów prawnych 3. Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w czasie pobytu dziecka w Klubie, z wyłączeniem leków. 4. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie zdjęć i filmów nagrywanych podczas pobytu dziecka w Klubie Dziecięcym w celu ewaluacji, monitoringu, kontroli i promocji Klubu Dziecięcego- Przyzakładowego Centrum Zabawy ………………………….. (podpis rodzica lub opiekuna)
Jako pełnoprawny opiekun ......................................................................... ( imię i nazwisko dziecka) oświadczam, że upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka następujące osoby:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka do Klubu Dziecięcego-Przyzakładowego Centrum Zabawy” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania Klubu Dziecięcego- Przyzakładowego Centrum Zabawy ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych ) oraz wymaganych w ramach wsparcia EFS POKL Priorytet I Poddz.1.3.2 ............................................................. ( podpis rodziców lub opiekunów) KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………. Matka (imię i nazwisko) …………………………….. ………………….Wiek………….. Wykształcenie ………………………………Zawód…………………………………… Ojciec (imię i nazwisko) …………………………….. ………………….Wiek………….. Wykształcenie ………………………………Zawód………………………………….. Rodzeństwo (imiona i wiek) ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… Przebyte przez dziecko choroby, urazy, operacje (rok życia, rodzaj) …………………….. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. Informacje na temat ewentualnych uczuleń (na co, bądź na jakie potrawy, objawy uczuleń) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… * właściwe podkreślić Czy dziecko*:
Samodzielność* Potrafi samo się ubrać Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych Wymaga pomocy przy ubieraniu Samo radzi sobie z jedzeniem Trzeba je karmić Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych Inne uwagi dotyczące dziecka: .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................... jedzenie* Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań. Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść: ................................................................................................................................................. Nie lubi jeść, jest „niejadkiem”. Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie ............................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………....... potrafi jeść samodzielnie wymaga pomocy podczas posiłku Spanie* potrzebuje snu po posiłku sypia dodatkowo w godzinach dopołudniowych inne .............................
Zainteresowania, ulubione zabawy* Lubi bawić się............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Bardzo interesuje się.................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
Inne informacje o dziecku Prosimy o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne. ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………….. (podpis rodziców lub opiekunów)
Porozumienie Pracodawcy tak/nie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. Komisja w składzie: 1. 2. */ podkreślić odpowiedź lub udzielić jej pisemnie 3. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zmieniony: poniedziałek, 02 kwietnia 2012 14:37 |