DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W WARSZTACIE TERAPII ZAJĘCIOWEJ

Deklaruję chęć uczestnictwa w Warsztacie Terapii Zajęciowej w Łazach

ul. Brzozowa 19; 42-450 Łazy

32 6730210; 32 6730211 

………………………………………………………………………… 

              ( Imię i Nazwisko uczestnika)            

.........................................                                                     ………………………………………………… 

                                                                               (data i podpis uczestnika, rodzica lub opiekuna )

.........................................

   ( adres zamieszkania )       

……………………………………

       ( nr telefonu )